Cölikália klinikai megjelenése és diagnózisa

A cöliakiás beteget leíró terminológia Ludvigson és munkatársai szerint (2013):

• Potenciális
  • Pozitív szerológiai teszt, normál biopsziás lelet
• Tünetmentes
  • Specifikus tünetekre kérdezve is hiányoznak a tünetek
• Tünetes
  • Gyomor-bélrendszeri vagy extra-intestinalis tünetek
• Klasszikus
  • Hasmenés, felszívódási zavar jelei vagy mindkettő
• Nem-klasszikus
  • Malabszorpció hiánya, de egyéb tünetek (pl. vérszegénység, csontritkulás) megléte
• Refrakter
  • A glutén-mentes diéta ellenére a tünetek és a villosus atrófia fennáll.

Mikor kell tesztelést végezni cöliákia igazolására/kizárására a NICE (National Institute for Health and Care Excellence) irányelvek szerint Coeliakia vizsgálata javasolt

• Folyamatosan fennálló, mással nem magyarázható hasi vagy gyomor-bélrendszeri tünetek
• Növekedés elmaradás
• Nem-várt súlycsökkenés
• Súlyos vagy tartósan fennálló fekélyek a szájban
• Nem-várt vas-, B12-vitamin- vagy folsav-hiány
• 1 típusú diabetes mellitus
• Autoimmun pajzsmirigybetegség
• Irritábilis bél szindróma (IBS)
• Cöliakiás beteg elsőrendű rokona

Coeliakia vizsgálatára gondolni szükséges

• Metabolikus csontbetegség (osteoporosis vagy osteomalacia
• Nem magyarázható neurológiai tünetek (főként perifériás neuropathia vagy ataxia)
• Nem magyarázható hőemelkedés, visszatérő vetélés
• Ismeretlen eredetű állandósult májenzim koncentráció emelkedés
• Fogzománc defektus
• Down szindróma
• Turner szindróma

Diagnózis

A diagnózishoz szerológiai tesztek és a patkóbélből szövetmintavétel szükséges. A rizikócsoportba tartozók szűréséhez elsősorban a TTG IgA antitestek vizsgálata javasolt. Ennek érzékenysége és negatív prediktív értéke magas és kevésbé költséges, mint az endomysium antitestek (EMA) vizsgálat. Ha a TTG IgA csak enyhén emelkedett, a nagy specificitású EMA vizsgálatot is el kell végezni. (Ez utóbbi drágább, munkaigényes, az értékelő részéről speciális gyakorlatot igényel és értékelése szubjektív. Néhány páciensben a TTG IgA negativitás mellett deamidált gladin peptid elleni IgA (DGP IgA) pozitív.

IgA-hiányos páciensekben az IgA tesztek (TTG, EMA, DGP) negatívak lesznek, ilyenkor az IgG antitesteket kell vizsgálni.

A cöliákia diagnózisa csak akkor zárható ki, ha a beteg glutén tartalmú étrenden volt a vizsgálatot megelőzően. Történelmileg legalább napi 10 g (kb. 4 szelet kenyér) kellett 6 héten át fogyasztani a vizsgálatok előtt. Ez a szabály mára enyhébb lett (10 g glutén naponta 18 napig vagy 3 g-nál több glutén legalább 2 hétig). A két héten át történő napi 3 g glutén fogyasztást követően a páciensek 68%-ában alakul ki bélboholy atrófia, a szerológiai markerek lassabban emelkednek (14 nap után a páciensek felében, 28 nap után 89,5%-ában válik pozitívvá). Ha a cöliákia teszt előtti valószínűsége kicsi, a 2 hetes diéta bevezetését követő 28 napon elvégzett szerológiai teszt negativitása elegendő a cöliákia kizárásához. Ha a betegség teszt előtti valószínűsége nagy, mindenképpen tanácsos a biopszia elvégzése a diéta bevezetését követő 2. hét végén.

A duodenalis mintában az intraepithelialis lymphocyták emelkedett száma, a crypta hyperplasia és a boholy-atrófia együttes jelenléte (Marsh 3) a szerológia pozitivitásával bizonyítja a betegség diagnózisát. A szövettani kép egyéb állapotokban is előfordulhat (pl. giardiasis vagy HIV infekció), másrészt pozitív szerológia mellett a duodenum minta negatívnak tűnhet. A biopszia elvégzése mindenképpen fontos a biztos diagnózishoz, mielőtt elkezdené a páciens a gluténmentes diétát. Ez az alapmintavétel azért is fontos, hogy a gluténmentes diétára nem reagálók esetén legyen egy alapbiopsziás lelet. A gluténmentes diétát követő javulás nem bizonyítja a cöliákia diagnózisát, hiszen javulás nem-coeliakiás glutén érzékenység (NCGS) esetén is megfigyelhető. Negatív szerológiai lelet önmagában nem zárja ki 100%-ban a cöliákia diagnózisát.

Gyermekgyógyászatban az ESPAGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) irányelv 2012-ban kimondta, hogy tünetes gyermekgyógyászati esetekben nem szükséges patkóbél mintavétel, ha a TTG koncentráció a felső normál határ 10-szeresét meghaladja és ismételt mintavételből nyert mintában az EMA pozitív, valamint a páciens HLA DQ2 vagy DQ8 típusba sorolható. Ez az eljárás kizárja a (1) mintajelölési hibából és az (2) átmeneti autoimmunitásból származó hibát. A felnőtt páciensek esetében még nincs elegendő adat ahhoz, hogy a mintavételt mellőző diagnosztikai algoritmust megbízhatónak lehessen tartani.

A megbízható szövettani diagnózishoz megfelelő mintavételi stratégia szükséges, hiszen atrófiás és nem-atrófiás területek válthatják egymást a patkóbélben. A mai álláspont szerint a bulbusból szükséges egy mintavétel és további 4 szükséges a duodenum második szakaszából. A bulbusból vett anyagot külön kell kezelni (a bulbusban Brunner mirigyek, heterotop gyomor nyálkahártya előfordulása miatt ismerni kell a patológusnak ezt a mintavételi helyet). A szövettani orientációt lehetővé tevő technika az ún. single-bite biopszia (ez a technika szükséges a kripta/boholy arány megfelelő méréséhez).

A HLA genotipizálás nem tartozik a rutin diagnosztikai eljárások körébe, de bizonytalan diagnózis esetén értékes lehet, főként azok körében, akik gluténmentes étrendet alkalmaznak már és nem kívánnak glutén terhelésben részt venni, vagy akik visszautasítják a vékonybél mintavételt. A HLA-DQ2 vagy DQ8 hiánya csaknem mindig kizárja a cöliákia lehetőségét, negatív prediktív értéke több, mint 99%. Az allél komponensek pontos meghatározása szükséges, mivel fél-DQ2 esetén is kialakulhat cöliákia, bár ez ritka. A gasztroszkópiát visszautasítóknak további lehetőség a videokapszula alkalmazása, mely láthatóvá teszi a nyálkahártya elváltozásokat.

Azokban az egyénekben, akikben a szerológiai eredmény negatív, de a szövettan boholy-atrófiát bizonyított, más betegség fennállásának lehetősége mellett előfordulhat (2 – 15%-ban), hogy szeronegatív cöliákiában szenvednek. Ez IgA hiányosakban, egyéb immunhiányos állapotban szenvedőkben vagy immunoszuppresszáns gyógyszereket kapókban fordulhat elő. Ez az állapot előfordulhat a betegség kialakulása kezdetén vagy késői szakaszában (enteropathia-asszociált T-sejtes lymphoma jelenlétekor) vagy, ha a páciens már glutén-mentes diétában részesül. A szeronegatív cöliákiások az idősebbekk köréből kerültek ki nagyobb arányban (49 évesek szemben a 36 évesekkel), jellegzetes tüneteik voltak (pl. hasmenés), súlyosabb boholyatrófia volt náluk megfigyelhető és egyéb autoimmun betegségben is szenvedtek. A szeronegativitás ellenére sok esetben a boholy biopsziás mintákban anti-TTG2 antitestek jelenléte volt kimutatható. Egyes nézetek szerint, a szeronegatív cöliákia a betegség súlyosabb formája.

Szeronegatív cöliákia diagnózisa alapos körültekintést igényel: HLA-DQ2 vagy DQ8 pozitivitás mellett az egyéb boholy-atrófiát okozó állapotok kizárása és a gluténmentes étrend pozitív hatása igazolja a kórkép fennálltát. Egy 200 szeronegatív esetet vizsgáló felmérés tanúsága szerint a páciensek 31%-a bizonyult coeliákiásnak, 27%-uknak egyéb diagnózisa volt, 18%-ról állapították meg, hogy idiopathiás – utóbbiak 72%-a spontán, minden beavatkozás nélkül gyógyult. A szeronegatív állapotok nagyobb része nem-fehérek között volt megfigyelhető, oka náluk főként infekció volt. A szeronegatív boholy-atrófia egyéb okai bizonyos gyógyszerek (mycophenolate mofetil és olmesartan medoxomil), változó immun deficiencia, Crohn betegség, trópusi sprue, giardiasis, autoimmun enteropathia és más ritkább betegség volt.

Ellentmondások a cöliákia tesztelésében

A betegség szűrésének jótékony hatása a betegség kimenetelére még nem bizonyított.

Forrás: Foodtest